慢性失眠是临床最常见的睡眠障碍，属于中医“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等范围。本病以长期入睡困难、多梦易醒、睡眠质量差、早醒，甚则自觉彻夜不眠为特征，往往伴有多虑急躁、注意力不集中、神疲乏力、情绪低落、心慌心悸、健忘等症状，并常与焦虑、抑郁同时发生，对患者身心健康产生了严重影响。
贾跃进系山西省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西中医药大学附属医院主任医师，从事临床、教学及科研工作40余年，对失眠有深入研究和探讨，学验俱丰，见解独到。现将其从胆论治慢性失眠经验及验案三则总结整理如下。
病因分析
少阳为枢，枢机不利影响阴阳交合而致失眠
少阳处于半表半里之间，外可达表，内可通里，是寒热气血津液等转化出入的通道，也是阴阳出入交合的必经之路。胆为少阳之枢，可枢转体内阴阳循环，当胆疏泄失常，出现枢机不利，阻碍阴阳正常的交合，必然会对睡眠造成影响。
胆与心相别通，胆病扰及心神而致失眠
李梴《医学入门》中载有脏腑别通的观点，认为“心与胆相通”。清代唐宗海在《中西汇通医经精义》中进一步解释道：“据此则知心与胆通。其道路亦在膜网之中。盖胆附于肝肝系着。脊上循入。肺系连及于心胆与心通之路即在其系中。”可见，胆与心关系密切，部位上有膜网相连，功能上协同相济，经络上胆经与心经也交互贯通。胆病会累及心病，而心为君主之官，主神明，关乎睡眠。胆虚则易惊悸、夜寐易惊醒，心虚则易心慌心悸气短、心神失养，若心胆气虚，心神不宁则发为失眠，如《杂病源流犀烛》所言“有心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者”。若病程日久，胆郁化生痰火，痰火上扰心神亦可致失眠难愈，如《张氏医通》曰“不寐有二……有痰在胆经，神不归舍，亦令人不寐”。
肝胆互为表里，肝胆失司情志过极而致失眠
肝胆属木，互为表里，肝主疏泄，调节人体气机的升降出入，分泌胆汁贮于胆。而胆附于肝，胆汁排泄与胆气升发依赖肝之疏泄，二者部位相连，生理功能上互助互用，并共同参与对情志的调节。肝胆疏泄不及，情志烦乱扰心，致心神不宁，则发为失眠。
辨证分型
历代医家对于胆腑不安而致失眠的证型有胆虚、胆冷、胆郁痰扰、胆火等多种划分，但实际多相间为病，且与心、脾、肝等脏腑关系密切，临床最多见枢机不利型、胆郁痰火型、心胆气虚型三种证型。
枢机不利型
枢机不利型失眠的主要症状有入睡困难、睡前多虑、易醒怕惊、噩梦纷纷，伴有寒热往来、胸胁胀满、口苦咽干、默默不欲食、心烦喜呕、目眩脉弦等，常用方剂为柴胡加龙骨牡蛎汤。
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，组成为：柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、茯苓、龙骨、牡蛎、大黄、生姜、大枣、铅丹。临证中，重点是抓住精神症状的烦惊和躯体症状的胸满，以达和解少阳、通畅三焦、镇惊安神之功。因铅丹有毒，故常去之，或用珍珠母、琥珀等代替来重镇安神。大黄可泻下攻积、清热泻火，但力度峻猛，且含蒽醌类成分，久用会出现便秘依赖乃至结肠黑变病，故临床上对大便不畅的常用枳实配伍炒莱菔子代替。
胆郁痰火型
胆郁痰火型失眠的主要症状有身热难眠、眠浅多梦、时醒时寐、多虑易惊、早醒，伴有口苦咽干、咳吐痰浊、胸闷烦满、头重眩晕、心悸胆怯、恶心呕吐，舌胖苔黄腻、脉滑数，常用方剂为柴芩温胆汤。
柴芩温胆汤为小柴胡汤和温胆汤化裁的合方。小柴胡汤出自《伤寒论》，是邪入少阳的代表性方剂。温胆汤出自《三因极一病证方论》，“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。柴芩温胆汤集二方之长，既可和解少阳、利转枢机，又可清胆和胃、理气化痰，治疗少阳阳明合病，从而使少阳、阳明、三焦经气通利，阴阳得以相交而失眠得愈。
心胆气虚型
心胆气虚型失眠的主要症状有睡前多虑、入睡困难、眠浅梦多、易惊易醒，伴随有心慌心悸、思维迟缓、精神恍惚、气短乏力、自汗盗汗、脉弦细等，常用方剂为安神定志丸。
安神定志丸出自《医学心悟》，组成为：人参、远志、石菖蒲、茯苓、茯神、龙齿、朱砂。临床中，常用党参代替人参，但对于情志症状严重或病情严重难愈的，仍需用人参。龙齿天然资源难得且价格偏高，朱砂有毒，临床上常用珍珠母、牡蛎、琥珀等镇心安神之品代替此二药。
临床中，因胆致失眠的三种证型，常常都伴有担心害怕、触事易惊的症状，症状表现有时类同。辨别应用时，贾跃进经验是：若眠浅易醒、易惊吓症状突出的，常选用柴胡加龙骨牡蛎汤；若热象明显，常选用柴芩温胆汤；若气虚胆怯、心慌心悸为重的，常选用安神定志丸。
验案举隅
案一 枢机不利型
李某，男，68岁，2024年4月18日初诊。主诉：持续性失眠15年，加重8个月。诱因不明，口服艾司唑仑半片每日。刻下：入睡困难，睡前多虑，心慌心烦，有害怕感，时身热，易醒3~5次，梦多，服西药可睡4~5小时，不服则自觉彻夜不眠。次日头蒙，烦躁易怒，纳可，热饮，神疲乏力。怕冷，易受惊吓，二便调。舌胖，脉细弦。既往：反流性食管炎，浅表性胃炎。
诊断：不寐（枢机不利）。
处方：柴胡10g，黄芩12g，清半夏9g，党参20g，陈皮10g，茯苓30g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，合欢皮20g，制远志10g，赤芍20g，酸枣仁20g，生麦芽30g。7剂，水煎服，日1剂。
4月25日二诊：中药加艾司唑仑半片失眠好转，可眠5小时，半夜醒后再眠明显好转。睡前仍心慌害怕，夜易醒，遇事易心悸汗出，时有食管至咽疼痛，饭多甚，纳可。大便日1行、不畅，小便正常。舌胖，脉弦。
守上方减赤芍、党参，加白芍30g、红参10g、炒枳实10g、元胡10g。7剂，煎服法同上。
5月6日三诊：药后心慌害怕明显好转，食管至咽痛减。现西药改服右佐匹克隆1mg每日，仍眠浅多梦。时呃逆，饭多、天冷时多发。大便稀或头干后稀，小便正常。舌胖，脉沉弦。
守上方加珍珠母（先煎）30g。7剂，煎服法同上。
5月14日三诊：多梦减少，害怕减少，入睡困难好转。服右佐匹克隆1mg，仍眠浅。药后呃止，食管未疼。纳可，饭多胃酸，易受惊，眼痒干，二便正常。舌胖，脉细弦。
守上方加百合30g。14剂，煎服法同上。
按 柴胡加龙骨牡蛎汤适用于因肝胆枢机不利、心虚胆怯导致神魂不藏者，尤其对于因情志、精神刺激导致的失眠效果显著。胆主甲子，是阳气升发的起始点，且胆属少阳，少阳为枢，是协调阴阳出入的枢机，昼精夜瞑需要阴阳出入有度，离不开少阳枢机的正常调节。若胆枢机功能不利，阴阳出入失常，白天阳气不兴，夜晚阳气不入，则会导致日间困倦乏力，夜间入睡难安。患者有身热、心烦、多虑、易怒、害怕易惊、脉弦等症状，为少阳枢机不利的表现，尤其是担心害怕、易受惊吓症状明显，故用柴胡加龙骨牡蛎汤加减来和解少阳、镇静安神。用生龙骨、生牡蛎、珍珠母重镇安神，并用陈皮、枳实、生麦芽等来理气化痰、顾护脾胃。大便不畅时贾跃进常用枳实配伍炒莱菔子，枳实行气消积助通腑，炒莱菔子降气润肠助通腑，二诊时患者大便日一行但不畅，故仅用枳实来强化行气通腑之力。对于严重的情志症状，贾跃进常用人参，而不用党参代替。该患者害怕易惊吓症状明显，故二诊时将党参换成人参。患者眼痒干、身热等提示有热象，但素有胃病，凉饮胃不适，不宜用寒凉之品，故用味甘、性微寒的百合来滋阴润肺、清心除烦，并有宁心安神的作用。
案二 胆郁痰热型
索某，女，54岁，2024年1月18日初诊。主诉：入睡困难3年余。间断口服右佐匹克隆、枣仁安神胶囊。刻下：入睡困难，1~2小时方可入睡，睡前多虑烦躁，胸腹身热，手心热，多梦易醒，每夜眠4~5小时。口干口苦，晨起最甚。纳可，冷饮胃痛，全天乏力。唇紫，间断性膝关节、肘关节痛。小便频、色黄，大便日一行、偏干。舌胖齿痕，脉弦数。
诊断：不寐（胆郁痰热）。
处方：柴胡10g，黄芩15g，清半夏9g，党参20g，陈皮10g，茯苓30g，夏枯草20g，炒薏苡仁45g，车前子（包煎）20g，制远志10g，合欢皮20g，知母15g，炒芡实30g。7剂，水煎服，日1剂。
1月25日二诊：药后入睡难好转，半夜易醒好转，身热减轻。从夜12点眠至5点，偶醒一次，多梦。纳可，口干口苦，乏力。大便先干后稀，小便痛。舌胖，脉细。
守上方加炒枳实6g。14剂，煎服法同上。
2月29日三诊：药后失眠好转，多虑减轻。从夜12点眠到6~7点，偶半夜醒一次，多梦。口干口苦，纳可，饭多胃胀，热饮，乏力。大便干，小便灼热或痛，舌胖，脉细弦。
守上方炒枳实加为10g，另加炒莱菔子15g。7剂，煎服法同上。
3月7日四诊：从夜12点眠到6~7点，偶醒一次，可再眠，后半夜多梦，口干口苦，纳可，左膝关节疼。大便偏稀，小便热好转。舌胖，脉弦。
守上方加生麦芽30g。10剂，煎服法同上。
3月21日五诊：失眠明显好，未服安眠药，1小时以内可入睡，夜12点眠到6~7点。口干口苦，纳可，热饮，二便正常。舌胖苔腻，脉细弦。
守上方减炒莱菔子。10剂，煎服法同上。
按 本案患者热象明显，辨证为胆郁痰热型失眠，用柴芩温胆汤加减治疗。胆郁痰热多因胆失疏泄致胆体虚寒，病程日久后郁滞不通而化火生痰饮。胆属少阳，主少阳春生之气，胆气机不畅失于温煦表现为胆寒，故用陈皮、半夏、枳实、竹茹来理气化痰，调畅胆的气机，恢复胆的生机。胆的升发功能出现问题，胆阳不振，患者易出现多虑、忧愁、胆怯、惊悸等症状。同时，胆失疏泄，胆气内郁，还会影响脾胃功能，出现口苦口干、不欲饮食，甚则上逆呕吐的症状。而脾胃失健产生痰饮湿浊又会进一步阻碍少阳胆经的升发与决断，加重失眠。《医学启源》曰：“胆病则善太息，口苦，吐宿汁，心中戚戚恐，如人将捕之，咽中介介然数唾。又睡卧则胁下痛，口苦，多太息。”胆病则气机不畅，胆汁上溢则口苦；胆失决断，精神不守，惶恐不安。口苦是胆病常见症状。患者口苦明显，晨起最甚，与胆关系密切，且胆火口苦有别于肝火和胃火的口苦，主要以晨起口苦为主，而且程度不剧。因胆属少阳，主阳气，在晨间升发，清阳不升则浊阴不降，上泛而作苦。治疗时，注重清热化痰、顾护脾胃、调畅气机于一体，使肝胆、脾胃、三焦气机通畅，从而使阳气、津液输布正常，阴阳和合，失眠得解。
案三 心胆气虚型
姚某，女，40岁，2024年9月5日初诊。主诉：间断失眠2年，加重1月余。刻下：入睡慢，需半小时以上，睡不踏实，偶做梦，醒后难再眠。焦虑恐惧，想不好的事情，时心慌心悸。次日头麻木不清利，纳可，浑身乏力，可午睡20分钟。大便不畅无力，小便正常。月经周期正常，白带多。舌胖，脉细弦。
诊断：不寐（心胆气虚）。
处方：党参30g，石菖蒲10g，制远志10g，炒白术20g，茯神15g，柴胡10g，生牡蛎（先煎）30g，合欢皮20g，黄芩10g，郁金12g，炒枳实12g，炒莱菔子18g。7剂，水煎服，日1剂。
10月14日二诊：入睡慢，不自主想到已去世之人，多梦。饭多胃痛，身沉重，转头头晕，少眠则头麻。大便不畅，白带多。舌胖，脉沉弦。
守上方加炒薏苡仁45g、元胡12g。10剂，水煎服，日1剂。
10月28日三诊：药后担心害怕减少，多梦明显减少，自觉睡眠明显好转，仍思虑多。未头晕、未头麻、未身沉。纳可，大便不畅，量少。白带明显减少。舌胖，脉弦。
守上方炒枳实加为18g，另加厚朴20g。10剂，水煎服，日1剂。
按 患者入睡困难、焦虑恐惧、心慌易惊，为心胆俱虚之症状，胆气虚则决断无权，心气不足则神不守舍，故辨证为心胆气虚型失眠，用安神定志丸加减治疗。用生牡蛎“重以去怯”，助患者睡眠有踏实感。患者身沉重、白带多、舌胖，为湿浊困脾之象，故用党参、炒白术、炒薏苡仁来健脾祛湿、顾护脾胃。枳实、炒莱菔子来通腑泻热，调畅肠腑的同时导痰浊下行并促进清气上升来调畅气机，合石菖蒲、远志来醒脑开窍，缓解头晕、头麻等不适。肝胆互为表里，胆病及肝，用柴胡、郁金来疏肝解郁，调畅情志。治疗时抓住主症定主方，并随兼症加减用药，诸药合用，效果显著，患者失眠好转，担心恐惧缓解，头晕、头麻、身沉等伴随症状也得解。（李珠怀 山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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